صحت تشخیصی ترکیب معیار آلوارادو و پروتئین واکنشی C
در بیماران ۲ تا ۲۰ ساله مشکوک به آپاندیسیت حاد مراجعه‌کننده به اورژانس
چکیده:
هدف. در این مطالعه، هدف اصلی ما بررسی این موضوع بود که آیا ترکیب پروتئین واکنشی C (CRP) و معیار آلوارادو (AS) صحت تشخیصی را در بیماران 2 تا 20 ساله مشکوک به آپاندیسیت حاد که به اورژانس مراجعه کرده‌اند، افزایش میدهد یا خیر.
ابزارها و روش کار. این بررسی، تحلیلی ثانویه بر روی یک مطالعه‌ی کوهورتِ آینده‌نگر است. مطالعه‌ی مذکور تمام بیماران 2 تا 20 ساله را که در یک دوره 6 ماهه با شک به آپاندیسیت حاد به 4 مرکز اورژانس در اسپانیا مراجعه کردند، دربر می‌گرفت. داده‌های دموگرافیک، بالینی، تحلیلی، تصویربرداری و جراحی بیماران جمع‌آوری شد. امتیاز معیار آلوارادو به‌طور گذشته‌نگر برای بیماران محاسبه شده و ایشان از نظر خطر ابتلا به آپاندیسیت حاد بر اساس این معیار در سه دسته‌ی ریسک کم (4 ـ 0 امتیاز)، ریسک متوسط (6 ـ 5 امتیاز) و ریسک زیاد (10 ـ 7 امتیاز) قرار گرفتند. مقادیر CRP بالاتر از mg/dl 0.5 به عنوان نقطه برش تعیین شد. پیامد مطالعه عبارت بود از تشخیص آپاندیسیت حاد طی ۱۴ روز از اولین ویزیت.
نتایج: در مجموع 331 بیمار مشکوک به آپاندیسیت حاد با میانگین سنی.811 سال (انحراف معیار 3.8 سال) به مطالعه وارد شدند. 59% از این افراد مذکر بودند. بر اساس معیار آلوارادو، 108 نفر (32.6%) دارای ریسک اندک، 76 نفر (23%) ریسک متوسط و 147 نفر (44.4%) ریسک بالایی برای آپاندیسیت حاد داشتند. در 116 نفر (35%) از این بیماران، تشخیص آپاندیسیت حاد با بررسی آسیب‌شناسی بافتی تأیید شد. مساحت زیر نمودار ROC، 0.76 (0.70 – 0.81) برای AS و 0.79 (95 درصد فاصله اطمینان 0.84 ـ 0.75) برای CRP – AS بود که با توجه به p=0.003 تفاوت آنها به لحاظ آماری معنادار محسوب می‌شود.
ارزش اخباری منفی CRP برای تشخیص آپاندیسیت حاد در گروه کم‌خطر 95.8 درصد (95% فاصله اطمینان 98.9 ـ 87.3) و نسبت احتمال منفی آن برای این گروه 0.4 ( ۹۵% فاصله اطمینان ۱.۰ – ۰.۲) بود.
نتیجه‌گیری: استفاده از ترکیب CRP – AS صحت تشخیصی AS را برای آپاندیسیت حاد افزایش میدهد. این رویکرد می‌تواند در کودکانِ بیماری که دردِ شکم آنها مشکوک به آپاندیسیت حاد است، در رد این تشخیص مفید باشد.
مقدمه
یکی از اصلی‌ترین دلایل مراجعه افراد به اورژانس درد شکم است . شایع‌ترین اورژانسِ جراحی در دوران کودکی و یکی از مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی که در صورت بروز درد شکم در کودکان و نوجوانان باید در نظر داشت، آپاندیسیت حاد (AA) است .
علیرغم پیشرفت‌های حاصل شده در تشخیص و درمان جراحی آپاندیست حاد، هنوز هم تشخیص آن مخصوصاً در کودکان دشوار است . این امر حتی برای پزشکانِ باتجربه‌ی اورژانس نیز چالش‌برانگیز است . از آنجا که تظاهرات بالینیِ غیرمعمول در کودکان بیشتر رخ میدهد ، این امکان وجود دارد که در این گروه سنی در مقایسه با افراد بزرگسال، شرح حال بالینی و معاینه فیزیکی فایده‌ی کمتری داشته باشد. تشخیص افتراقی‌های متعددی برای آپاندیسیت حاد وجود دارد و وضعیت‌های بالینی بسیاری می‌توانند آن را تقلید کنند. تأخیر در تشخیص، مرگ‌ومیر و عوارض را افزایش میدهد. از سوی دیگر، تشخیص مثبت کاذبِ آپاندیسیت حاد نیز منجر به انجام اعمال جراحی غیرضروری خواهد شد، به‌گونه‌ای که در مطالعات متعدد، موارد منجر به پرفوراسیون آپاندیسیت بین ۱۷ تا ۳۳ درصد و درصد جراحی‌های لاپاروتومی منفی ۳ تا ۵۴ درصد گزارش شده است .
معیارهای بالینی مختلفی با هدف کمک به پزشکان در جهت افزایش صحت تشخیصی آپاندیسیت حاد و در نتیجه، کمتر شدن زمان لازم برای تشخیص و کاهش تعداد بررسی‌های تصویربرداری و آپاندکتومی‌های نامتناسب طراحی شده‌اند . پراستفاده‌ترین معیار در کارِ بالینی، معیار آلوارادو است. در این معیار، علائم، نشانه‌ها و یافته‌های آزمایشگاهی (لکوسیتوز و نوتروفیلی) در نظر گرفته می‌شوند (جدول ۱). برخی مطالعات این طور نشان داده‌اند که صحت تشخیصیِ معیار آلوارادو، مخصوصاً در کودکان، برای تأیید یا ردّ تشخیص کفایت نمی‌کند. این موضوع می‌تواند منجر به تأخیر در تشخیص و افزایش خطر پرفوراسیون آپاندیس شود.
پروتئین واکنشی (CRP) C در سلول‌های کبدی سنتز می‌شود. طی 6ـ 4 ساعت پس از آسیب بافتیِ حاد، سطح CRP افزایش یافته و طی 48 – 36 ساعت به بیشترین میزان خود می‌رسد. گزارش‌هایی وجود دارد مبنی بر اینکه کاربرد CRP به تنهایی و یا در همراهی با تعداد سلول‌های سفید خون (WBC) می‌تواند در افتراق بین آپاندیسیت حاد و عارضه‌دار مؤثر باشد ]9[، اما میزان این شواهد اندک بوده و نتایجشان هم در مورد کودکان و نوجوانان بیمار متناقض است ]10 و 11[. علیرغم این مسئله، برخی محققان توصیه می‌کنند که در بیمارانی که تشخیص اولیه آنها آپاندیسیت است، سطح WBC، CRPو درصد نوتروفیل (NP) به‌طور روتین ارزیابی شود ]12 و 13[.
با در نظر گرفتن تمام آنچه بیان شد، شواهد بیشتری برای تأیید نقش CRP در ارتباط با AA در تشخیص آپاندیسیت حاد در میان نوجوانان و کودکان بیمار مورد نیاز است. از این رو، هدف اصلی این مطالعه، مشخص کردن این مسئله بود که آیا ترکیب CRP و AS صحت تشخیصی AS را در بیماران 2 تا 20 ساله مراجعه‌کننده به اورژانس که مشکوک به آپاندیسیت حاد هستند، افزایش میدهد یا خیر. بررسی صحت تشخیصی سطح CRP در دسته‌های مختلف AS در این گروه از بیماران و مقایسه ظرفیت تشخیصی سطح CRP با WBC و NP اهداف ثانویه این مطالعه را تشکیل می‌دهند.
جدول شماره ۱. معیار آلوارادو برای تشخیص آپاندیسیت
□ ابزارها و روش کار
زمینه و طراحی مطالعه. تحقیقِ ما تحلیلی ثانویه بر روی یک مطالعه کوهورتِ آینده‌نگر از نوع مشاهده‌ای است. تمام کودکان و نوجوانانی که در بازه‌ی زمانی ژوئن تا دسامبر سال ۲۰۱۴ به دلیل درد شکمِ مشکوک به آپاندیست حاد به ۴ مرکز اورژانس در اسپانیا مراجعه داشتند، به مطالعه وارد شده بودند. کمیته اخلاقِ مرکزِ مرجع، این مطالعه را مورد تأیید قرار داده بود. مطالعه‌ی مذکور مطابق با اصول کار بالینی صحیح اجرا شده و از نوجوانان و والدین کودکانی که به این مطالعه وارد می‌شدند رضایت آگاهانه اخذ شده بود.
جمعیت. تمام بیماران ۲ تا ۲۰ ساله مبتلا به درد شکم مشکوک به آپاندیسیت حاد که طی کمتر از ۷۲ ساعت از شروع بیماری‌شان به اورژانس مراجعه کرده بودند، وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: بیمارانی که پیش از مراجعه تست رادیولوژیک انجام داده بودند، بیماران باردار، کسانی که سابقه جراحی آپاندکتومی داشتند، مبتلایان به بیماری التهابی و یا کنسر فعال و شرح حال مبنی بر ضربه به شکم، جراحی و یا پروسیجر شکمی تهاجمی دیگر طی ۷ روز گذشته، مصرف استروئیدهای سیستمیک طی ۱۴ روز اخیر، سایر داروهای سرکوب‌گر ایمنی و یا شیمی درمانی طی ۲۹ روز گذشته و شرکت در یک مطالعه تحقیقاتی در ۳۰ روز اخیر.
پروتکل مطالعه. پزشک اورژانس، بیماران را بر اساس پروتکل استانداردی که برای کار بالینی روتین وجود دارد، ارزیابی می‌نمود {یعنی اخذ تاریخچه بالینی از بیمار، معاینه فیزیکی، درخواست تست‌های آزمایشگاهی روتین و در صورت لزوم بررسی‌های تصویربرداری (یعنی سونوگرافی و / یا سی‌تی‌اسکن) و ارزیابی توسط جراح حاضر در شیفت}. تست‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری و مشاوره با جراح بر اساس معیارهای مورد نظر پزشک اورژانس و مستقل از حضور بیماران در مطالعه درخواست می‌شدند.
در بیمارانی که تحت جراحی آپاندکتومی قرار گرفتند، تشخیص آپاندیسیت حاد بر عهده‌ی یک متخصص آسیب‌شناسی آناتومی بود که قطعات خارج‌شده طی جراحی را بررسی می‌کرد. تمام بیمارانی که بدون جراحی ترخیص شدند، ۱۴ روز بعد پیگیری شدند تا مشخص شودکه آیا در این مدت مراقبت پزشکی دریافت کرده و گزارش بالینی یا آسیب‌شناسی بافتی مطابق با آپاندیسیت حاد داشتند یا خیر.
متغیرها. در هریک از چهار مرکز درمانی، محققان این اطلاعات را در فرم‌های استانداردسازی شده جمع‌آوری کردند:
داده‌های دموگرافیک (سن و جنسیت)، بالینی (علائم، نشانه‌ها و زمان شروع درد)،
آزمایشگاهی (CRP ,NP ,WBC) و رادیولوژیک (سونوگرافی و / یا سی‌تی‌اسکن شکم) و در صورت لزوم داده‌های آسیب‌شناسی بافتی و جراحی. در هر مرکز، محققی که مسئولیت هماهنگی را بر عهده داشت فرم‌ها را مرور می‌کرد. بیماران به‌صورت گذشته‌نگر و بر اساس معیار آلوارادو در 3 گروه خطر کم
(۴ ـ ۰ امتیاز)، متوسط (۶ ـ ۵ امتیاز) و زیاد (۱۰ ـ۷ امتیاز) برای ابتلا به آپاندیسیت حاد جایگرفتند. نقاط برش عبارت بودند از:
تشخیص آپاندیسیت حاد در دو صورت تأیید می‌شد: بر اساس گزارش آسیب‌شناسی بافتی آپاندیسِ خارج‌شده در بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند و یا از طریق تماس تلفنی در پیگیری روز چهاردهم بعد از ترخیص تا مشخص شود که به لحاظ بافت‌شناختی، تشخیص آپاندیسیت حاد برایشان گذاشته شده یا خیر. آپاندیسیت حاد از نظر بافت‌شناختی به‌صورت انفیلتراسیون نوتروفیل‌ها در مخاط آپاندیس، با یا بدون پریتونیت موضعی تظاهر می‌کند.
تحلیل آماری: متغیرهای طبقه‌ای به‌صورت عدد و درصد بیان شده‌اند. متغیرهای کمّی به‌صورت میانگین و انحراف معیار (و اگر توزیع داده‌ها نرمال نبود به‌صورت میانه و بازۀ بین چارک) اظهار شده‌اند. برای تعیین اینکه آیا توزیع نرمال است یا خیر از آزمون Kolmogorov – Smirnov بهره بردیم. برای مقایسه‌ی متغیرهای طبقه‌ای از آزمون Pearson chi – square و یا آزمون Fisher استفاده کردیم. متغیرهای کمّی را با کمک آزمون Student’s – t (و یا آزمون Mann – Whitney U در صورت نرمال نبودن توزیع) مقایسه نمودیم. برای ترکیب AS- CRPجهت تشخیص آپاندیسیت حاد، رگرسیون لجستیک را به کار بردیم. مقادیر حساسیت (Se)، ویژگی (Sp)، ارزش اخباری مثبت (PPV)، ارزش اخباری منفی (NPV)، نسبت احتمال مثبت (+LHR) و نسبت احتمال منفی
(-LHR) را برای CRP و نیز CRP طبقه‌بندی‌شده بر اساس AS محاسبه کردیم. برای تخمین ظرفیت تشخیصیِ CRP، لکوسیتوز، نوتروفیلی، معیار آلوارادو و ترکیب AS – CRP در تشخیص آپاندیسیت حاد، مساحت‌های زیر نمودار منحنی ROC محاسبه شدند. مساحت‌های زیر نمودار ROC با آزمون Delong مورد مقایسه قرار گرفتند. فقط در مواردی تفاوت‌ها را به لحاظ آماری معنادار دانستیم که p-value کمتر از 0.05 (two – tail) بوده و فاصله اطمینان 95% از مساحت زیر نمودار ROC شامل 0.5 نمی‌شد. این تحلیل‌های آماری را با استفاده از بسته آماری STATA14 و SPSS24 انجام دادیم.
نتایج:
ویژگی‌های بیماران. ۳۳۱ بیمار مشکوک به آپاندیسیت حاد با میانگین سنی ۱۱.۸ سال (انحراف معیار ۳.۸) به این مطالعه وارد شدند. ۱۷۵ نفر (۵۲.۹%) از آنها مذکر بودند. ویژگی‌های این بیماران در جدول شماره ۲ آورده شده است. میانه زمانی سیر بالینی ایشان ۲۴ ساعــــت (بازه بین چارک ۴۸ ـ ۹) بود.
بر اساس معیارآلوارادو، ۱۰۸ نفر (۳۲.۶%) از این بیماران در خطر اندک، ۷۶ نفر (%۲۳) در خطر متوسط و ۱۴۷ نفر (۴۴.۴%) در خطر بالای ابتلا به آپاندیسیت حاد بودند. برای ۱۸۹ نفر (۵۷.۱%) از بیماران حداقل یک بررسی تصویربرداری انجام شده بود: برای ۱۷۲ نفر (۵۲.۰%) فقط سونوگرافی، ۶ نفر (۱.۸%) فقط سی‌تی‌اسکن و در مورد۱۱ نفر (۳.۳%)، هر دو بررسی صورت گرفته بود. برای ۱۱۸ نفر (۳۵.۶%) از بیماران در ویزیت اولیه جراحی آپاندکتومی انجام شد که در ۱۰۹ نفرشان (% ۹۴.۰) با بررسی آسیب‌شناسی بافتی، تشخیص آپاندیسیت حاد تأیید شد. در پایان پیگیری ۲ هفته‌ای، مجموعاً در ۱۱۶ نفر (%۳۵) از بیماران تشخیص آپاندیسیت حاد با بررسی آسیب‌شناسی بافتی مورد تأیید قرار گرفته بود.
ویژگی‌های حجم نمونه و تحلیل تک متغیره بر اساس وجود یا فقدان آپاندیسیت در جدول شماره ۲ نشان داده شده است. در موارد زیر تفاوت‌های معنادار آماری مشاهده شد:
سن، جنسیت، مدت زمانی که از آغاز علائم گذشته بود، علائم همراه، معاینه فیزیکی، سطوح NP و CRPو WBC، دسته‌بندی خطر ابتلا به آپاندیسیت بر اساس معیار آلوارادو و انجام عمل جراحی اکتشافی.
تحلیل اولیۀ داده‌ها: ظرفیت تشخیصی ترکیب CRP- AS و نیز AS به تنهایی در تصویر شماره 1 نشان داده شده است. مساحت زیر نمودار ROC برای AS برابر 0.76 (0.81 ـ 0.70) و بــــرای AS – CRP برابر 0.79 (0.84 ـ 0.75 فاصله اطمینان 95%) محاسبه شد که از نظر آماری تفاوتی معنادار است (0.003 =p).
تحلیل ثانویۀ داده‌ها: در جدول شماره 3، ویژگی آزمون CRP به‌طور مستقل و نیز بر اساس طبقه‌بندی معیار آلوارادو نشان داده شده است. 6 نفر (5.2%) از 116 بیمار دچار آپاندیسیت حاد در گروه کم‌خطر معیار آلوارادو و mg/dl 0.5≥CRP طبقه‌بندی شده بودند. در گروه کم‌خطر، معیار آلوارادو ارزش اخباری منفی CRP برای تشخیص آپاندیسیت حاد 95.8% (98.9 ـ 87.3 فاصله اطمینان 95%) و نسبت احتمال منفی 0.4 (1.0 ـ 0.2 فاصله اطمینان 95%) بود.
در گروه کم‌خطر معیار آلوارادو، منفی بودنِ نتیجه CRP منجر به کاهش احتمال آپاندیسیت حاد از %8.8 به 5.2% گردید. در مقایسه‌ی صحت تشخیصی سطوح CRP با WBC و NP تفاوت‌های آماری معناداری به دست نیامد.
جدول شماره ۲. ویژگی‌های بیماران حاضر در مطالعه بر اساس تشخیص آپاندیسیت
جدول شماره ۳. ویژگی‌های تشخیصی آزمون CRP و معیار آلوارادو و آزمون CRP طبقه‌بندی‌شده بر اساس سه گروه معیار آلوارادو
تصویر شماره ۱. مقایسه بین مساحت زیر نمودار ROC در لکوسیتوز، نوتروفیلی،CRP، AS و ترکیب CRP-AS برای تشخیص آپاندیسیت حاد
□ بحث:
مطالعه حاضر نشان میدهد که ترکیب CRP- AS ابزاری مفید برای ردّ تشخیص آپاندیسیت حاد در بیماران 2 تا 20 ساله‌ای است که به دلیل درد شکم مشکوک به آپاندیسیت حاد به مرکز درمانی مراجعه می‌کنند. بر اساس نتایج این مطالعه، استراتژی استفاده از دو معیار AS و CRP در مقایسه با کاربرد منفرد AS، صحت تشخیص را افزایش میدهد.
این یافته‌ها شواهد مبنی بر صحت تشخیصی محدود AS را برای استفاده در کار بالینی، به عنوان تنها استراتژی برای تصمیم‌گیری در مورد انجام جراحی در کودکان بیمار مشکوک به AA افزایش میدهد . هرچند کاربرد مارکرهای التهابی در کودکان هنوز هم محل اختلاف نظر است، اما استفاده از ترکیب CRP و AS در مقایسه با کاربرد AS به تنهایی، ظرفیت تشخیصی را بهبود می‌بخشد. این استراتژی مخصوصاً در گروه کم‌خطر AS سودمند نشان داد.
NP, WBC, CRP مارکرهای خونی بررسی‌شده در مطالعات بیشتری بوده‌اند . داده‌های مطالعه‌ی ما تأیید کرد که این بیومارکرها به تنهایی ویژگی‌های آزمایشی ضعیفی دارند. در مورد CRP، تمرکز مطالعات قبلی بر تشخیص AA و یا تشخیص افتراقی بین مراحل اولیه و پیشرفته‌ی AA بود . به همین دلیل برای CRP از نقطه برش بالاتری (>3mg/dl) نسبـــــت به مطالعه ما (>0.5 mg/dl) استفاده شده بود ]20[. استراتژی مطالعه‌ی ما با آن مطالعات متفاوت بود. هدف ما افزایش ارزش اخباری منفی در گروه کم‌خطر AS با اضافه کردن معیار CRP بود. بر اساس نتایج به‌دست‌آمده، احتمال آپاندیسیت حاد در گروه کم‌خطر AS بسته به میزان CRP، بین 15.7% تا 5.2% تخمین زده شد (جدول شماره 4. مترجم).
جدول شماره ۴. احتمال تخمینی آپاندیسیت حاد بر اساس طبقه‌بندی خطر ابتلا در معیار آلوارادو و CRP مثبت
با استفاده از معیار آلوارادو که شامل WBC و NP است، می‌توان زیرگروه کم‌خطری را در بیماران اطفال شناسایی کرد. شاید بتوان در این زیرگروه رویکرد محافظه‌کارانه‌تری داشت؛ به این صورت که از بررسی‌های تصویربرداری اجتناب کرده و یا آن را به تأخیر انداخت و در مورد مقصد نهایی بیمار، تحت نظر بودن در بیمارستان و یا پیگیری دقیق در صورت ترخیص را انتخاب کرد. ما و سایر نویسندگان مقاله در این نکته هم‌نظریم که کاربرد این مدل، بیشتر برای کاهش عدم اطمینان از تشخیص است و بنا نیست برای تشخیص قطعی AA مورد استفاده قرار گیرد .
اخیراً یک مطالعه بر روی 402 بیمار در سنین 3 ± 8.5 (بین 3 تا 13.8) سال که با شک به آپاندیسیت حاد بستری شده بودند، صورت گرفت. بر اساس نتایج این مطالعه، در گروه کم‌خطر AS، ارزش اخباری منفی AS + CRP برابر 79.7% و ارزش اخباری منفی AS + CRP + US، برابر 78.3% اعلام شد.
نقطه برش CRP در آن مطالعه mg/dl 0.6 تعیین شده بود ]22[. یک مطالعه جدید با حجم نمونۀ 200 بیمار، نتایج بحث‌برانگیزتری در رابطه با صحت این معیارهای بالینی گزارش کرد ]23[. در مطالعه‌ی ما، با نقطه برش پایین‌تر (CRP ≤ 0.5 mg/dl) ارزش اخباری منفی 95.8% (98.9% ـ 87.3%) در گروه کم‌خطر AS به دست آمد، علیرغم اینکه فاصله زمانی از آغاز علائم در مطالعه کوهورت ما کوتاه‌تر بود. مطالعه دیگری که بر روی بیماران بزرگسال مشکوک به AA صورت گرفت، ارزش اخباری منفی CRP را در دسته کم‌خطر AS را 86% نشان داد. نقطه برش CRP در آن مطالعه mg/dl 0.5 بود .
سیستم‌های امتیازبندی دیگری هم وجود دارند که CRP را شامل می‌شوند، معیار پاسخ التهابی آپاندیسیت (AIR score) ]25[ و INFURG – SEMES score ]26 [از آن جمله هستند. محققان اخیراً در مطالعه‌ای AIR Score و AS را مورد مقایسه قرار دادند. نتایج این مطالعه بهبود صحت تشخیصی و ارزش اخباری منفی بالاتری (95% در گروه کم‌خطر در مقابل 90% در گروه دارای خطر متوسط) را نشان داد]25[؛ بنابراین پانل‌های بیومارکرها از جمله آزمون APPY1 (که آن نیز CRP را شامل می‌شود)، برای استفاده جهت رد AA در مراکز اورژانس تحت بررسی قرار دارند .
این مطالعه با محدودیت‌های متعددی روبرو بود؛ اول، محدودیت‌های ذاتی در طراحی مطالعه. دوم، اینکه ممکن است زمان سیر آپاندیسیت حاد بر یافته‌های مطالعه تأثیر گذاشته باشد. در این مورد، حجم نمونه‌ی مطالعه‌ی ما برای انجام تحلیل‌های طبقه‌بندی شده بر اساس فاصله زمانی بین اخذ نمونۀ خون (جهت بررسی CRP بیماران در زمان مراجعه به اورژانس) با زمان شروع علائم محدود بود. سوم، این تحقیق، یک مطالعه مشاهده‌ای است؛ بنابراین ما قادر نیستیم نشان بدهیم که اضافه کردن CRP به معیار AS می‌تواند تعداد آزمون‌های تصویربرداری، پروسیجرهای غیرضروری جراحی، دوره‌های بستری در بیمارستان و یا هزینه‌های مرتبط را کاهش دهد.
چهارمین محدودیت عبارت است از سوگیری احتمالی در کشف AA در ویزیت اولیه‌ی بیماران. برای اجتناب از این مورد، ما از پیگیری 2 هفته‌ای بیمارانی که بدون جراحی ترخیص شده بودند استفاده کردیم تا اطمینان حاصل کنیم که آنها به‌درستی طبقه‌بندی شده بودند. در نهایت، از آنجا که معیار AS یک مدل معتبر است، ما توافق بین مشاهده‌گران را در مورد محاسبه AS ارزیابی نکردیم.
و در پایان، CRP بیومارکری است که در بخش‌های اورژانس بسیار در دسترس است. مطالعه ما نشان داد ترکیب CRP و AS صحت تشخیصی AS را در آپاندیسیت حاد افزایش میدهد. این رویکرد می‌تواند در ردّ تشخیص AA در بیماران 2 تا 20 ساله که با درد شکم مشکوک به آپاندیسیت حاد به اورژانس مراجعه کرده‌اند، مفید باشد.
